Débordement d'un bain d'acide fluonitrique sur une chaîne de traitement de surface · ARIA #65319

Vers 0h40, un bac de décapage fluonitrique déborde dans une rétention dans une usine de traitement de surface. Vers 1h15, un opérateur constate le débordement. Il ferme la vanne d'arrivée d'eau et transfère une partie de la cuve vers le bain de rinçage. Une partie du liquide est aspirée car les volets d'aspiration sont ouverts au maximum. Vers 1h50, le pupitre de commande indique un défaut de protection électrique du laveur de gaz. Vers 2h30, l'opérateur constate le débordement du laveur de gaz à l'extérieur du bâtiment, arrête cet équipement et répand de l'absorbant. Vers 7h50, après l'arrivée de l'encadrement, le personnel est évacué de la zone. Les liquides présents dans le laveur de gaz et au sol sont pompés et rincés. Les installations sont remises en route vers 14 h après mesure du pH à l'extérieur. Le liquide présent dans la rétention du bain de traitement est dilué puis pompé.2 500 l d'acides et 1 t d'absorbants souillés sont traités en filière déchets. 330 l de bain sont rejetés dans le sol.Le débordement du bac est dû à l'ouverture d'une vanne manuelle d'arrivée d'eau par un opérateur, afin d'immerger complètement la pièce à traiter. Le rajout d'eau automatique ne fonctionnait pas, car la vanne pneumatique était fermée. La consigne d'exploitation demandait de ne pas faire de rajouts manuels mais les vannes manuelles étaient facilement accessibles. L'opérateur a ensuite été appelé par son collègue pour monter des pièces à l'aide d'un chariot. L'équipe de nuit n'était composée que de 2 personnes et seul cet opérateur disposait d'une autorisation de conduite. Lorsqu'il est parti de son poste, l'opérateur a fermé la mauvaise vanne, laissant l'eau monter dans le bac. Le bac de traitement disposait d'une rétention et d'un capteur de niveau haut, mais pas d'un trop plein. L'opérateur n'a pas entendu d'alarme, ce qui pourrait être provoqué par la défaillance partielle de la sonnerie, ou l'existence de nombreux défauts réguliers. L'opérateur a réalisé le transfert manuel du bac de traitement vers le bac de rinçage car l'utilisation des vannes de vidange vers la rétention acide était trop dangereuse en raison de la conception de la ligne. Cette situation n'était pas prévue par la procédure d'urgence et aucune astreinte n'était en place pour prendre une décision. Enfin, aucune rétention n'existait dans la zone du laveur de gaz.À la suite de l'événement, l'exploitant :supprime les vannes manuelles présentes sur ce bain ;interdit aux opérateurs d'effectuer des rajouts manuels ;ajoute un opérateur dans l'équipe de nuit ;réalise des exercices ;crée une rétention dans la zone extérieure.