Rejet d'acide bromhydrique dans une cuvette de rétention d'une usine pharmaceutique · ARIA #61103

Vers 13h45, le système de détection de la rétention d'une usine pharmaceutique détecte la présence d'acide bromhydrique. Le POI est déclenché et l'équipe d'intervention de l'usine met en place un tapis de mousse. Les mesures réalisées dans l'air en 3 points indiquent 0 ppm. L'exploitant pompe la rétention vers un bassin pouvant accueillir les substances corrosives, puis évacue l'acide bromhydrique vers le bassin toxique de la STEP. À 15h17, le POI est levé. 6 à 7 m³ de produits corrosifs sont présents dans la rétention, ce qui représente une hauteur de 20 cm.La cause de l'événement est le débordement de la cuve dû à l'éclatement du disque de rupture à la suite du remplissage de la cuve au-delà du volume pouvant être contenu. Le jour même, un camion chargé du prélèvement est arrivé sur le site. L'opérateur a demandé l'ouverture de la vanne pour le chargement de la cuve, la vanne a été ouverte et le dépotage lancé. Le niveau était sous surveillance, mais il est resté stable malgré le dépotage. Les opérateurs ont vérifié si la pompe a bien été amorcée, elle semblait fonctionner correctement. La vanne permettant d'alimenter le niveau latéral de la cuve a alors été ouverte. Le niveau est monté à 17m³. Les opérateurs, se méfiant de la situation, ont surveillé en permanence le niveau de la cuve. 30 minutes après, le niveau haut de la cuve a été atteint avec un report d'alarme informatique sur la supervision, mais les opérateurs ne l'ont pas vu. Le niveau s'est stabilisé, la progression du volume n'était plus reportée sur la supervision. Le disque de rupture s'est alors rompu. Plusieurs causes sont à l'origine de l'événement :l'alerte n'a pas été détecté par le personnel de supervision, l'alerte nécessite d'être sur la supervision pour la voir, il n'y avait pas de vigilance particulière sur le dépotage ;le personnel de l'atelier n'a pas détecté la défaillance, puisque ce cas de figure n'était pas appliquée à cette cuve ;la détection tardive de la défaillance engendrée par la création d'une poche d'air dû à la conception du bilame ;en amont de l'événement, la vanne alimentant le niveau latéral avait été fermées à cause d'une légère fuite ;la livraison a été acceptée car la valeur de niveau de la cuve était erronée sur la supervision.À la suite de l'événement, l'exploitant :remplace le disque de rupture ;répare la vanne de niveau fuyarde en attendant le remplacement de la cuve ;vérifie l'ensemble des cuves afin de vérifier si les mêmes configurations sont présentes sur le site ;ajoute dans le processus de dépotage une vérification visuelle du niveau de la cuve avant le dépotage ;améliore la communication entre les service et le passage d'informations en mettant en place un point d'astreinte pour partage d'information, par exemple ;améliore le partage d'information à l'ensemble du site sur les shunts en cours et la visibilité des fiches de situations non décrites ;harmonise la procédure de consignation exploitant sur le site.