Récit officiel BARPI
Vers 13h45, un dégagement gazeux se produit dans un atelier d'une usine de production de parfums lors d'un nettoyage au cours duquel un détergent, contenant de l'hydroxyde de potassium, et un produit d'activation composé de peroxyde d'hydrogène sont introduits dans une cuve de mélange en inox de 2 000 l pouvant fonctionner jusqu'à 2,5 bar. Les 60 personnes présentes évacuent le bâtiment. Les opérateurs arrêtent l'agitation pour stopper la réaction en cours dans la cuve et introduisent de l'eau au pistolet via le trou d'homme. La cuve est dépotée et nettoyée. L'exploitant envoie les effluents vers la station de décantation de l'établissement avant traitement par la station d'épuration du secteur. L'équipement incriminé est mis à l'arrêt.Trois personnes, légèrement intoxiquées, sont transportées à l'hôpital.Les émanations sont issues de la mise à l'air par l'évent puis la soupape située sur le haut de la cuve. La réaction induite par le mélange des 2 produits a provoqué une augmentation importante de la pression (plus de 3 bar) et de la température (plus de 120 °C) dans la cuve. Les produits sont prévus pour une utilisation diluée. Lors de l'accident, les produits ont été introduits purs dans la cuve, tel que prévu par la procédure qui indique ensuite la dilution avant chauffage et agitation. La défaillance a lieu lors de l'introduction de l'eau pour la dilution. L'ajout de l'eau chaude se fait par l'automate. Au cours de l'opération, le compteur d'eau a bien démarré, mais, à la suite d'une maintenance, une vanne située en aval de ce compteur dirigeait l'eau vers l'égout et non vers la cuve. Une fois la valeur de consigne atteinte, l'automate a lancé la chauffe et l'agitation des deux détergents non dilués, provoquant alors une réaction exothermique. L'opérateur a vérifié le défilement du compteur d'eau et il a constaté que la cuve, ne disposant pas de mesure de niveau, ne se remplissait pas. Lors d'un contrôle visuel externe, ne constatant pas d'anomalie, il a redémarré la séquence de nettoyage. La réaction, méconnue, a eu une cinétique plus intense. Les spécifications des fournisseurs et la procédure de nettoyage ne tenaient pas compte de cet élément. La vanne d'alimentation en eau avait été modifiée manuellement alors que la séquence de nettoyage est en mode automatique. Cette gestion différenciée a entraîné un défaut de lignage pour la séquence de nettoyage en cause.À la suite de l'événement, l'exploitant :révise les modes opératoires de nettoyage, incluant une double vérification homme ? machine de l'envoi d'eau dans la cuve ;verrouille certaines vannes pour s'assurer de leur bonne position pendant les opérations d'alimentation en eau ;canalise l'échappement des soupapes en dehors de l'espace de travail.L'exploitant de la société produisant les deux détergents précise la documentation technique associée à ces produits, notamment les conditions pouvant conduire à un emballement de réaction.Le BEA-RI réalise une enquête.
