Débordement d'huile d'un malaxeur dans une usine de lubrifiants · ARIA #58920

À 04h40, lors de la ronde effectuée par le gardien d'une usine de lubrifiants, celui-ci constate un écoulement l'huile au rez-de-chaussée provenant du débordement du malaxeur de l'atelier de fabrication. Il contacte le cadre d'astreinte qui, à son arrivée, active l'arrêt d'urgence. Les pompes du malaxeur sont alors coupées. Toute l'huile débordée est contenue dans l'atelier. Les opérations de nettoyage et de pompage durent plusieurs jours.La quantité d'huile déversée dans l'atelier est estimée à 20 t.La fermeture de la vanne d'alimentation est asservie à l'alarme de niveau haut du malaxeur. Cette alarme s'est bien déclenchée à 2 h mais la vanne ne s'est pas fermée. L'atelier étant à l'arrêt pour le weekend, l'alimentation en air comprimé de la vanne était arrêtée. Cette vanne était conçue pour être fermée par défaut, or elle a été installée, 3 ans plus tôt, avec l'ordre inverse d'être ouverte par défaut. Si elle fonctionnait correctement en présence d'air comprimé (ouverture/fermeture), en cas défaillance d'air comprimé, les actions étaient inversées. L'alarme de niveau très haut du malaxeur ne déclenchait pas automatiquement l'arrêt des pompes pouvant l'alimenter. L'une d'entre elles, utilisée pour l'homogénéisation d'un bac avait été laissée active en fin de quart le vendredi. Cet oubli est lié à une défaillance de la détection magnétique du racleur du bac, censée arrêter la pompe, ainsi qu'à la complexité de lecture du panneau de commande de l'état des pompes et vannes pour les pupitreurs.L'exploitant réalise les actions suivantes :vis-à-vis de la pompe laissée en fonctionnement :correction de la détection magnétique du racleur du bac ;nouveau synoptique pour la surveillance de l'état des pompes ;instauration d'un double contrôle de l'arrêt de l'ensemble des pompes à chaque fin de journée, avec remise de la copie signée au poste de garde ;asservissement automatique de toutes les pompes de matières premières du site avec la détection de niveau haut de l'ensemble des malaxeurs, en complément de l'action de fermeture des vannes amont.vis-à-vis de la vanne ouverte en l'absence d'air comprimé :révision des ordres de la vanne ;rédaction d'une nouvelle procédure de vérification des vannes lors de leur mise en service afin de vérifier leur fonctionnement en mode "normal" et en mode "défaut" (sans air comprimé).