Récit officiel BARPI
Vers 16h35, une fuite de 800 l de tétrachlorure de titane (TiCl4 - code danger X668 - matière très toxique, corrosive et réagissant dangereusement avec l'eau, code ONU 1838) est détectée sur l'unité de fabrication de catalyseur d'une usine de fabrication de matières plastiques. Cette fuite a lieu à une vingtaine de mètres du sol et se matérialisée sous forme de gouttelettes qui aspergent en partie le sol et les structures. La fuite, d'un volume d'environ 500 l, survient dans le cadre d'une opération de raccordement d'un conteneur mobile de 2 500 l. Des vapeurs acides et toxiques sont générées au contact du produit avec l'humidité de l'air. Le POI est déclenché. Le site est évacué et un périmètre de sécurité est mis en place autour de la zone concernée, au sein des installations. La cellule chimique des pompiers se rend sur place. L'intervention des équipes de secours, internes et publiques, vise à empêcher, par la mise en oeuvre de moyens hydrauliques (lances canon et rideaux d'eau), la concentration d'un éventuel nuage d'acide chlorhydrique. Les équipes d'intervention s'attachent à contrôler l'absence d'exposition des personnes. Elles opèrent également un rinçage du produit déversé, en maitrisant l'acidité des eaux déversées. L'accident ne fait pas de victime. Les vapeurs restent dans l'enceinte du site. L'exploitant met en place une surveillance des rejets aqueux. Par sécurité, deux ERP sont évacués.Les opérations de nettoyage des installations et de mise en sécurité pour stopper tout dégagement gazeux résiduel se terminent le lendemain. Le POI est levé le surlendemain, après la vidange et le nettoyage des lignes souillées par le produit, avec l'aide de l'expertise technique du fournisseur du produit, et des rinçages complémentaires des équipements par sprinklage.Lors de la préparation de la fabrication, un opérateur, dont la formation n'était pas complète, a inversé le branchement de 2 flexibles. Il réalise un test d'étanchéité du circuit, mais celui-ci ne permet pas de détecter l'erreur. Puis il décide de réaliser une opération de barbotage qu'il avait vu faire pour une autre fabrication, mais non requise dans cette fabrication. Il réalise le lignage requis. L'opération de barbotage consiste à mettre à l'atmosphère le ciel gazeux du conteneur, via la garde hydraulique et la capacité avant la cheminée, et à injecter de l'azote sous pression dans le circuit liquide du conteneur. Lors de l'injection d'azote, celui-ci se déverse dans le ciel gazeux du conteneur, et non dans le jaugeur de TiCl4, du fait de l'inversion des branchements, provoquant la poussée du TiCl4 dans la garde hydraulique avant de se déverser dans la cheminée puis de déborder. L'arrêt de l'injection d'azote a permis de stopper la fuite.Lors de l'évènement, les opérateurs étaient en cours de formation et n'avaient jamais réalisé l'opération sur ce type de produit seuls. Le chef d'équipe encadrait une autre équipe et ne disposait pas du temps nécessaire pour encadrer la fabrication de TiCl4.L'enquête du BEA-RI montre que :il n'y a pas de système de détrompeur qui aurait pu empêcher l'inversion des flexibles les marquages des piquages sont difficilement lisible et peu explicites ;l'opération de branchement du conteneur repose sur la bonne connaissance des opérateurs ;les tâches ne sont pas clairement définies ;l'encadrement des opérateurs en formation est insuffisant.