Fuite d'hexaméthylène diamine dans une usine chimique · ARIA #57726

Une fuite de 150 kg d'hexaméthylène diamine (HMD) se produit dans une entreprise de fabrication de produits chimiques inorganiques. Une partie de la fuite se vaporise avec de la vapeur d'eau et se disperse dans l'atmosphère et une autre partie est envoyée à la déverse puis au bassin de sécurité du site. Les pompiers referment la vanne ouverte, une fois les vapeurs rabattues au sol à l'aide du RIA. Les eaux ayant servi au nettoyage sont envoyées vers le bassin de rétention du site. Un panache de fumée blanche est visible de l'extérieur du site pendant 15 à 30 min. Ce panache traverse un autre établissement chimique situé à proximité. L'événement est géré selon le même schéma que le POI en termes de communication externe et organisation interne, une cellule de crise est constituée, mais l'exploitant ne déclenche pas son POI. Des projections brûlent 4 employés.Lors d'une prise d'échantillon, l'opérateur constate que la prise est bouchée. Le chef de quart décide de déboucher à la vapeur la portion de tuyauterie suspectée d'être bouchée. Le calorifugeage est retiré pour permettre une application de la vapeur directement sur l'extérieur de la tuyauterie. Les 2 vannes de prise d'échantillon restent ouvertes, l'opérateur va chercher le tuyau vapeur. Lorsqu'il revient, la prise d'échantillon se débouche brutalement et projette l'HMD dans le collecteur des égouttures en cours de rinçage à l'eau. Au contact de l'eau, un nuage de vapeur de forme. L'opérateur est éclaboussé par le jet de HMD sous forme liquide à 130 °C et sous pression de 3 bar.Les causes identifiées par l'exploitant sont les suivantes :Au niveau des causes matérielles :design de la prise d'échantillon non adapté (prise d'échantillon de type double vanne 1/4 de tour) ;bouchage de la prise d'échantillon.Au niveau des facteurs humains :l'opérateur utilisait cette prise d'échantillon pour la première fois.Au niveau des facteurs organisationnels :absence de mode opératoire sur l'utilisation de ces prises d'échantillon ;cette prise d'échantillon est très peu utilisée (moins de 1 fois/an).À la suite de cet accident, l'exploitant prévoit de condamner toutes les prises d'échantillons de ce type et de les remplacer par des modèles sécurisés par conception, de créer  et afficher un mode opératoire des prises d'échantillons incluant l'utilisation des équipements de protection individuels, de former le personnel au mode opératoire.