Fuite d'acétone dans une usine pharmaceutique · ARIA #56688

Vers 9h40, une fuite de 1 750 l d'acétone se produit dans une usine pharmaceutique lors du nettoyage d'un filtre. Le POI est déclenché. Le produit se répand dans l'atelier et s'écoule vers les égouts chimiques du site et vers le bassin de confinement. Le rejet au RHONE et l'alimentation de la station d'épuration interne sont interrompus pour éviter toute pollution du milieu. Le POI est désactivé à 11h05.La cause de l'événement est un défaut de fermeture de la porte de vidange du filtre sécheur. La porte dispose d'une première fin de course sur la butée de porte qui confirme que la porte est fermée et permet de déclencher le taquet, puis d'une seconde fin de course sur le taquet du vérin qui confirme que la porte est verrouillée. Pour que la porte soit correctement fermée, le bouton de fermeture doit être maintenu un certain temps jusqu'à atteindre la seconde fin de course qui permet d'allumer sur le tableau de commande le voyant "porte fermée" et qui confirme la mise en place du taquet. Le filtre ne peut pas être chargé si la première fin de course n'est pas atteinte. Cependant le retour fin de course est pris sur la première fin de course et non sur la seconde qui garantit la mise en place du taquet. Le filtre a donc pu être chargé avec la porte de vidange fermée, mais non verrouillée par le taquet. Lorsque l'opérateur a mis le filtre en pression d'azote pour effectuer le transfert vers la recette, la porte de vidange s'est légèrement ouverte et a laissé fuir le liquide dans la goulotte. Cette configuration de fermeture de porte est unique dans cet atelier.A la suite de l'investigation, les actions suivantes sont mises en place :partage du REX et échanges : mode particulier de fermeture de la porte de vidange du filtre ? Affichage temporaire, pour ce filtre, en attente de modification de la sécurité ;vérification auprès des autres secteurs de l'usine de l'absence de configuration similaire ? édition d'un flash REX ;modification de l'installation pour permettre une commande déportée local/système au niveau du bouton de commande de la porte de vidange du filtre ;réalisation d'une campagne de sensibilisation sur l'importance du test pression avant toute utilisation d?équipement en produit, surtout après une ouverture de ligne/de circuit, une descente de fond de filtre ? Vérification que cette barrière de sécurité métier est bien intégrée dans toutes les instructions ;modification de la chaîne de sécurité du filtre pour activer les sécurités sur la fermeture verrouillée de la porte de vidange.