Épandage d'un mélange réactionnel dans une usine pharmaceutique · ARIA #56242

Vers 3h30, dans une usine pharmaceutique, l'équipe de production constate un épandage du contenu d'un réacteur de synthèse dans un atelier. L'exploitant déclenche son POI, ferme la vanne de rejet général au milieu naturel et alerte le superviseur de la station d'épuration (STEP) pour la mettre en protection. La fuite est stoppée immédiatement par la fermeture de la vanne de fond du réacteur. L'équipe d'intervention met en place un périmètre de sécurité et procède à des mesures de composés organiques volatils (COV) et de vapeurs d'acide chlorhydrique. Elle collecte l'épandage. À 4h50, l'exploitant lève le POI. Vers 17 h, le nettoyage est terminé.Les odeurs incommodent 6 employés avec des irritations et 2 équipiers d'intervention sont blessés au cours de l'opération de nettoyage. 5 000 l de milieu réactionnel contenant en grande partie du dichlorométhane et des composés bromés sont déversés. Les effluents sont déviés vers le bassin de récupération des effluents toxiques de la STEP. Il n'y a pas de rejet dans l'environnement.La perte de confinement est liée à la rupture du soufflet situé sur la ligne de vidange sous le réacteur. La veille de l'événement, la maintenance suspecte un défaut sur le soufflet comme pouvant être à l'origine d'une défaillance du peson du réacteur. Elle réalise une intervention pour régler les tiges de guidage du soufflet. Les tiges étant en mauvais état, elles sont changées par des tiges plus longues de 20 mm. Lors du transfert de la solution entre deux réacteurs, le soufflet s'est détendu au maximum et a cédé sous la pression du produit. Aucun essai n'a été réalisé avant la mise en contrainte de la ligne. Le site n'a jamais connu d'événement de rupture de soufflet. Pour la modification des tiges, l'exploitant ne dispose pas de mode opératoire et les opérateurs n'ont pas suivi les préconisations fournisseurs.Concernant l'exposition des opérateurs, la fuite n'a pas pu être identifiée sur l'écran de conduite, car il n'y a pas de surveillance automatique du niveau du réacteur. De plus, les 2 réacteurs impliqués dans le transfert ne sont pas sur la même vue. L'exploitant identifie également une sous-évaluation des risques par les opérateurs qui se sont rendus sur les lieux de la fuite, insuffisamment équipés, afin d'intervenir au plus vite.À la suite de l'événement, l'exploitant met en place les actions suivantes :remplacement du soufflet en cause par une manchette en émail sur ce tronçon ;vérification des soufflets des autres réacteurs de l'unité et définition d'une maintenance préventive sur les soufflets ;rédaction d'un mode opératoire pour la modification des tiges des soufflets ;modification des vues du système de conduite pour faire apparaitre le réacteur de départ et le réacteur d'arrivée sur la même vue ;rédaction d'un flash REX de l'événement pour rappeler l'importance de ne marcher dans le produit en cas d'épandage.