Rupture du disque d?un réacteur dans une usine pharmaceutique · ARIA #55265

A 10h46, un disque se rompt sur l'évent d'un réacteur dans une usine pharmaceutique. Le milieu réactionnel est projeté sur une façade de l'atelier de synthèse, provoquant un épandage de 700 l de mélange de monochlorobenzène (liquide inflammable) et de borohydrure de sodium (toxique). Un opérateur déclenche le POI sur action manuelle. Le personnel est évacué. Les secours internes établissent un tapis de mousse sur l'épandage, puis réalisent un rinçage à l'eau. Les vannes de rejet sont fermées, le produit est récupéré dans les bassins de rétention incendie. Les équipes d'intervention du site balisent la zone impactée et effectuent des mesures de COV. A 12h05, l'exploitant lève le POI et met en place une zone de restriction autour du bâtiment. Le nettoyage se termine vers 15h30.Neuf employés sont légèrement incommodés par des odeurs. Ils sont pris en charge par le service médical du site. Une émission gazeuse à l'atmosphère s'est produite via l'exutoire du disque de rupture. Les effluents aqueux sont traités par la station d'épuration du site. Les déchets solides (matériel) sont envoyés en filière spécifique de traitement.La rupture du disque est liée à une coulée trop rapide d'acide propionique. La réaction entre cet acide et le borohydrure de sodium libère de l'hydrogène et provoque le moussage de la solution. La coulée doit durer entre 3 et 5 heures avec un débit cible de 130 l/h soit 2 l/min. Les investigations menées ont permis d'identifier que la coulée s'est déroulée avec un débit de 7 l/min. Ce débit a provoqué la formation rapide de mousse et d'hydrogène qui n'a pas pu s'évacuer par l'évent prévu à cet effet, bouché par la mousse. La pression est montée dans le réacteur jusqu'à atteindre la pression de rupture du disque.L'exploitant identifie comme causes profondes de cet événement : un manque de formation de l'opérateur réalisant la coulée, une imprécision sur la feuille de fabrication quant au débit de coulée et des barrières de sécurité rendues inefficaces par le phénomène de moussage.Avant le redémarrage, les actions suivantes sont mises en place :modification de la feuille de fabrication pour préciser le débit de coulée ;sélection d'opérateurs expérimentés pour réaliser cette opération ;redimensionnement du restricteur d'orifice sur la tuyauterie d'alimentation en acide propionique pour limiter le débit de coulée.